Format
3A: Surat Keterangan Pengganti Ijazah Paket/Kesetaraan
KOP DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
PENGGANTI IJAZAH PAKET/KESETARAAN
Nomor
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan ..........................
Kabupaten/Kota Provinsi berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian nomor tahun dan surat ............... pernyataan tanggungjawab
mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
nama
:
tempat
dan tanggal lahir :
nama
orang tua :
satuan
pendidikan :
adalah
pemilik Ijazah Paket/ Kesetaraan tahun pelajaran ............
Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah Paket/Kesetaraan asli yang
hilang.