Format
3B: Surat Keterangan Pengganti Ijazah Paket/Kesetaraan
KOP DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
PENGGANTI IJAZAH PAKET/KESETARAAN
Nomor
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan ............... Kabupaten/Kota
................. menerangkan bahwa :
nama
:
tempat
dan tanggal lahir :
nama
orang tua :
satuan
pendidikan :
mengalami
kerusakan:
Surat
keterangan ini sebagai lampiran Ijazah Paket/Kesetaraan yang ada.