Format
2D: Surat Keterangan Kerusakan Ijazah/STTB (Sekolah sudah tidak operasional
atau tutup)
KOP DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
IJAZAH/STTB RUSAK
Nomor
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan ....................... Kabupaten/Kota..................
Provinsi ................ menerangkan bahwa :
ijazah/STTB
nomor seri :
atas
nama :
tempat
dan tanggal lahir :
nama
orang tua :
NIS/NISN
:
tahun
pelajaran :
adalah
pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran tahun yang mengalami kerusakan yaitu :
Surat
keterangan ini sebagai lampiran ijazah/STTB yang ada