Format Surat Keterangan Pengganti Ijazah/STTB (Sekolah Sudah Tidak Operasional Atau Tutup)

Format 2A: Surat Keterangan Pengganti Ijazah/STTB (Sekolah sudah tidak operasional atau tutup)

KOP DINAS PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor .................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan ....................... Kabupaten/Kota Provinsi berdasarkan surat keterangan aporan kehilangan .............. dari Kepolisian nomor tanggal , dan surat ................ pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

ijazah/STTB nomor seri :

atas nama :

tempat dan tanggal lahir :

nama orang tua :

NIS/NISN :

tahun pelajaran :

adalah pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang

Catatan :

1.   Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai

2.   Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB) 

Referensi artikel : Permendikbud Nomor 29 Tahun 2014