A. PROFIL SISWA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Urutan anak : Anak ke……..dari……….bersaudara
4. Tempat tanggal lahir :
5. Agama :
6. Alamat rumah :
7. Asal sekolah :
8. Riwayat Kesehatan
No.
|
Penyakit berat
pernah/sedang diderita
|
Jenis alergi yang diderita
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
9. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dan
lain-lain:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Sebutkan sifat/perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan
No.
|
Sifat/Perilaku
Menonjol
|
Sifat/Perilaku yang
perlu ditingkatkan
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
B. PROFIL ORANG TUA/WALI*
No.
|
Data
|
Bapak/Wali*
|
Ibu/Wali*
|
1.
|
Nama
|
|
|
2.
|
Tempat, Tanggal Lahir
|
|
|
3.
|
Pekerjaan
|
|
|
4.
|
Pendidikan terakhir
|
|
|
5.
|
Alamat saat ini
|
|
|
6.
|
No.Telp/HP
|
|
|
Keterangan : *coret yang
tidak perlu.
……………,………………………………..
Tanda Tangan Orang Tua/Wali*,
(....................................................)