Format
lA: Surat Keterangan Pengganti Ijazah/STTB (Sekolah masih operasional)
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
PENGGANTI IJAZAH/STTB
Nomor
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ........................... Kabupaten/Kota
Provinsi berdasarkan surat .................................... keterangan
laporan kehilangan dari Kepolisian ...................... nomor tanggal tahun
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:
nama
: .................................
tempat
dan tanggal lahir : .................................
nama
orang tua : .................................
sekolah
asal : .................................
nomor
induk : .................................
adalah
pemilik Ijazah/STTB nomor seri : .................................
tahun
pelajaran .................................
Surat
Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Catatan
:
1.
Surat
Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
2.
Format
disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000
s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB).