Surat Pernyataan PPK/PPS/KPPS Pemilu Tahun 2019

Berikut adalah Surat Pernyataan sebagai Calon Anggota PPK (Panitian Pemilihan Kecamatan), PPS (Panitia Pemungutan Suara), KPPS (Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara). 

Adapun pernyataan untuk memenuhi syarat sebagai Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota ini berdasarkan pada  Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum. Berikut Format Formulir Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .............................................../..............Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*.................... :

1.   setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.   tidak menjadi anggota Partai Politik atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;

3.   tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye atau peserta kampanye Peserta Pemilu;

4.   tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5.   bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6.   tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

7.   belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS/Kabupaten/Kota*...................

............................................. 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.........................

Keterangan *) coret yang tidak diperlukan