Formulir Surat Pendaftaran Sebagai PPK/PPS/KPPS Tahun 2019

Berikut adalah Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota PPK (Panitian Pemilihan Kecamatan), PPS (Panitia Pemungutan Suara), KPPS (Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara). 

Adapun Formulir / Surat Pendaftaran Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota untuk Pemilu Tahun 2019 ini berdasarkan pada  Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum. Berikut Format Formulir Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS:

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN/KOTA*.........

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .............................................../..............Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota ..................... Nomor ..................tanggal .................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

......................., ......................2018

              PENDAFTAR,

     ( ...........................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.